(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 의료자문은 보험회사와 청구자 간의 보험금 지급 사유에 관하여 이견이 있을 때 시행되는 절차이다. 꽤나 공정해 보이는 규정을 두고 있지만 이 절차로 인한 분쟁은 과거부터 현재 진행형이며 지금도 계속 발생하고 있는 분쟁이다. 서로 협의하에 선정한다고 되어 있으나 대부분은 보험회사와 자문 계약을 체결한 병원이나 의료자문 업체의 거래처인 병원만 선택 가능하다. 의료자문 절차에 소요되는 비용은 보험회사가 부담한다. 자문을 시행하는 의사는 보험회사가 선정한 의료자문 업체나 보험회사로부터 자문 비용을 받게 된다. 약관 규정 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 개인이 가입한 보험금 청구 건은 피보험자의 질병, 부상 등으로 인한 보험금을 지급하기 때문에 의학적인 검토가 필요한 부분이 많은 것은 사실이다. 과거에는 후유장해에서 주로 시행되던 의료자문이 각종 진단비
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 말트림프종(maltoma, B cell lymphoma, MALT lymphoma)은 점막과 관련된 림프조직에서 발생하는 림프종이다. 말트림프종은 위, 기관지 등의 점막과 관련된 림프조직이 있는 부위에서 발생하는데 약 50%가 위장에서 발견되고 있으며 위장에서 발견되는 악성 종양 중 5% 정도를 차지하는 흔치 않은 질환이다. 위장의 말트림프종의 원인은 헬리코박터 파일로리균 감염이 원인으로 알려져 있어 균을 박멸하는 제균치료를 시행하고 있다. 일반적인 암의 치료는 수술적 절제로 종양을 제거하고 병기에 따라 항암, 방사선치료 등을 시행하지만 말트림프종은 진행속도가 매우 느리면서 치료를 받지 않아도 국소적으로만 병변이 존재하는 등 암의 전형적인 성질인 주변으로 증식하거나 다른 부위로 전이가 될 확률은 낮은 것으로 알려져 있다. 진단은 내시경 검사와 조직검사를 통해 확정하게 되는데 위더스푼(wotherspoon score) 스코어가 활용되고 있다. 의사 판단에 따라 다르지만 일반적으로 위더스푼 스코어 5점 병변을 말트림프종으로 진단하게 되는데 스코어 3~4점의 경우 조직병리 검사 결과지 등에서 나타나는 검사 결과에 확정이 아닌 표현
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서의 후유장해는 상해나 재해 또는 질병에 대하여 치유된 후에도 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 의미한다. 후유장해 상태로 판정될 시 보험금을 지급하는 후유장해 관련 보험금은 다양한 종류가 있다. 주로 발생원인에 따라 구분을 하고 있는데 상해후유장해, 재해후유장해, 질병후유장해와 같은 이름으로 가입되어 있는 경우가 많으며 고도후유장해, 소득보상자금 등과 같이 장해지급률이 약관에서 정한 기준을 넘어야 하는 지급되는 방식의 특약도 있다. 영구장해만 인정이 되고 있으며 한시적으로 나타나는 장해는 보상 대상에서 제외가 된다. (5년 이상의 한시장해인 경우 장해지급률의 20%만 인정) 후유장해의 진단여부는 보험약관을 기준으로 하고 있으며 다른 영역(산재, 자동차, 국가 등)의 장해상태와는 별개로 보험약관에서 정한 장해상태가 되어야 보상 청구를 할 수 있다. 약관에서는 사람의 신체를 13가지 부위로 구분하고 각 항목별 장해지급률을 나열하고 있다. 기본적으로 보험금 지급을 받기 위해서는 보험약관에서 정한 장해상태가 되어야 하며 해당하는 장해지급률이 결정되어야 하고 약관에서 보상하지 않는 면책사유 등에 해당하지
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 사망의 원인은 매우 다양한데 질병이나 노화에 의한 사망도 있으며 사고가 발생한 경우 그 사고가 사망의 직접적인 원인이 되기도 하며 사고와 함께 현재 가지고 있는 병력이나 과거의 기왕증이 사망의 원인으로 함께 작용하기도 한다. 예를 들어 질병으로 치료하던 환자가 교통사고로 부상을 입은 후 사망하게 된다면 사고로 발생한 부상만 사망의 원인으로 판정되지 않고 치료하던 질병이 사망의 원인에 포함될 수 있다. “기왕증, 과거에 질병이나 사고로 인하여 발생한 진단, 치료 등을 의미” 보험에서 보상하는 사망보험금 중 상해사망은 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 피보험자가 사망했을 때 지급하는 방식이다. 상해사망 약관 회사는 피보험자가 약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 이 약관의 보험가입금액 전액을 일반상해사망보험금으로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 법정상속인)에게 지급합니다. 상해의 3요건은 급격성, 우연성, 외래성이다. 급격성은 결과의 발생을 회피하기 어려운 급박한 상태를 뜻한다. 우연성은 의도적인 보험사고가 아닌 결과가 예상되지 않는 사고
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 공무원, 각종 기업, 국가기관, 일반회사 등에서 가입하는 단체보험은 일반적인 보험과 지급 조건이 유사하지만 같지는 않다. 일반적인 보험에서 보상하지 않는 사항도 보험금 지급 대상이 되기도 하며 보장 범위나 대상은 차이가 있다. 예를 들어 실손의료비 보험에서 질병으로 보지 않는 임신, 출산 등으로 인한 의료비도 단체보험 계약 사항에 따라 지급 대상이 될 수 있다. 단체보험은 기업이나 기관 등에 소속된 직원 및 구성원 등의 질병이나 상해 등을 보상하며 직원의 배우자, 부모, 자녀 등도 피보험자의 범위에 포함되어 있는 계약도 있어 개인이 체결하는 보험 가입 형태와 다르다. 개인이 가입하는 보험은 보험 대상자가 되는 피보험자의 병력이나 치료 이력 등을 따지고 있으며 직업, 직무 등을 묻고 위험도를 평가하여 보험의 가입 여부를 결정하지만 단체보험은 구성원의 개인적인 병력, 직업 등을 전부 따져서 가입하기 어렵다. 업무 수행 중 질병, 위험 등의 보상을 위하여 단체보험이 필요하거나 직원의 복리후생 등 여러 목적으로 보험회사와 기업, 기관이 체결하는 방식이며 보장 대상이 되는 피보험자의 개개인의 질병 등을 따져 가입하는 방식이 아니다.
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌질환을 보상하는 보험은 다양하다. 약관에서 정한 뇌질환으로 진단을 받았을 때 보험금이 지급되는 방식으로 가입 시 약정한 금액을 지급한다. 뇌졸중 진단비, 뇌출혈 진단비, 뇌혈관질환 진단비 등이 대표적인 보험금이며 보상 범위와 보험금 지급 조건 등은 진단비 종류마다 차이가 있다. 그 중 매우 까다로운 기준을 가진 CI보험의 중대한 뇌졸중이 있다. CI보험은 치명적 질병을 대상으로 하는 보험으로 여기에는 중대한 뇌졸중도 포함된다. 그러나 일반적인 뇌졸중과 보험금 지급 조건, 보상 범위, 면책 규정 등에서 큰 차이가 있다. 뇌졸중 진단비 약관 규정 예시) “뇌졸중”이라 함은 대뇌혈관질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(질병분류번호 I60~I63, I65~I66)을 말합니다. 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과 의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET),
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 복통 등의 증상이 있거나 건강검진 등으로 대장내시경 검사를 받다가 우연히 용종이 발견되어 내시경 시술로 제거한 후 조직검사를 거치는 경우가 있다. 조직검사 후 폴립, 양성, 악성, 경계성 종양 등의 진단을 받게 된다. 대장에서 발견된 종양의 발생 사실 자체가 진단비 보상 대상이 되는 것은 아니지만 대장암으로 판정되었거나 제자리암, 경계성종양 등으로 진단이 될 경우 각 보험에서 정한 금액이나 비율에 따라 보험금이 지급된다. 그러나 양성 종양(양성 신생물)의 경우 별도 특약을 들고 있지 않는 이상 암 관련 특약에서 진단비는 해당 사항이 없다. 대장에서 발견되는 양성종양은 질병분류기호 D12로 시작하는 코드가 부여된다. D12 코드는 우리나라의 질병분류 기준에서 양성 신생물 분류 범위(D10~D36)에 들어가며 악성암이나 경계성 종양 등의 분류에 해당되지 않는다. 진단코드는 보상 대상이 아니라고 하더라도 병리적으로 악성암이나 제자리암, 경계성 등으로 볼 수 있는 검사 결과가 있을 경우 보상 처리 대상이 될 수 있다. 【암의 진단 확정 기준】 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진자에
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 고지의무는 보험 가입 시 보험회사가 질문한 사항에 대하여 성실하게 알려야 할 의무이며 보험약관에서는 계약 전 알릴 의무라고 정하고 있다. 고지의무를 위반할 경우 보험이 강제로 해지될 수 있고 청구한 보험금의 지급도 거절될 수 있으며 그동안 납입했던 보험료도 돌려받지 못하거나 납입한 금액보다 적은 해지환급금 기준으로 받게 된다. 고지의무 위반은 가입 과정에서 작성한 질문서(서류) 또는 전화 계약은 상담사의 질문 내용에 답을 했는지가 고지의무 이행의 기준이 되고 있다. 【계약 전 알릴 의무】 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에서 정하고 있는 의무. 계약자나 피보험자는 청약할 때에 회사가 청약서에서 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반하는 경우 계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있다. 【상법 제651조 - 고지의무위반으로 인한 계약해지】 보험 계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 건강보험의 산정특례제도가 있다. 암, 제자리암 등의 질환으로 산정특례 등록 시 요양급여 중 본인 부담금의 일부를 경감해주는 제도다. 암으로 진단 후 공단에 등록을 해야 하고 등록 결과에 대한 승인 후 의료비 감면 혜택을 받을 수 있다. 암보험이나 암특약에서의 암의 진단 확정은 약관에 정한 기준을 따르게 되는데 환자를 치료하는 의사의 진단이 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의사에 의한 진단을 인정하고 있다. 따라서 의사의 진단이 암으로 내려졌어도 보험에서는 암으로 인정되지 않은 다수의 사례가 있다. 산정특례 제도와 암보험의 암을 인정하는 기준은 차이가 있다. 산정특례 제도는 암, 제자리암, 일부 양성종양 등을 포함하여 의료비 감면 혜택을 주고 있지만 사보험의 암진단비는 보험 약관에서 정한 암으로 진단이 확정되어야 지급하며 제자리암 등은 일반암과 다른 보상을 하고 있다. 보험 약관의 암의 진단 확정 기준 보험약관에서의 암이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병을 말합니다. 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험계약자, 피보험자는 보험에 가입할 때 보험회사가 묻는 내용을 사실대로 알려야 할 의무가 있다. 약관의 계약 전 알릴 의무이며 상법 651조의 고지의무다. 보험 모집인과 체결하는 보험 계약은 회사에서 제시한 질문서의 내용을 꼼꼼히 읽고 답변해야 하며 상담사와 전화로 체결하는 보험은 상담사의 질문을 잘 듣고 답해야 고지의무를 이행한 것으로 볼 수 있다. 계약자, 피보험자의 고지의무 위반 시 약관 규정 및 상법 규정에 따라 보험회사는 보험을 강제로 해지할 수 있으며 청구한 보험금의 지급도 거부할 수 있다. 고혈압은 본태성 고혈압과 이차성 고혈압으로 구분하는데 본태성 고혈압 진단은 거창한 검사를 통해 진단하는 것이 아닌 혈압을 여러 번 측정한 후 수축기 혈압 140mmHg 이상 이완기 혈압 90mmHg 이상의 수치가 확인되었을 때 1기 고혈압으로 진단할 수 있다. 고혈압 진단을 받았다고 하여 전부 약물 처방을 받는 것은 아니며 환자의 상태나 연령, 가족력 등 여러 사항을 고려하여 의사의 판단에 따라 운동, 식이요법 등을 통한 경과관찰이나 약물 처방을 받게 된다. 약물 처방이 없더라도 높은 혈압수치가 나와 고혈압으로 진단된 경우
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험료를 납입하지 않으면 보험 계약이 해지된다.(실효 – 보험 계약의 효력 상실) 가입자의 보험료 납입 연체 시 보험회사는 보험료의 납입을 독촉하는 안내를 하게 되는데 우편을 통한 서면이나 전화, 문자메시지 등의 다양한 방법으로 안내하고 있다. 납입최고기간(독촉기간) 이내에 보험료를 납입하지 않으면 보험 계약은 효력을 잃고 해지가 된다는 내용이다. 보험료 납입연체로 계약이 해지되었으나 해지환급금이 지급되지 않은 경우 약관에서 정한 기간 이내(통상 2년~3년)에 연체된 보험료와 이자를 납입하여 기존 계약의 효력을 회복하는 것을 보험의 부활이라고 한다. 부활 청약이 가능한 조건이라면 가입자는 보험 계약의 부활을 청약할 수 있으나 보험회사는 무조건 부활 청약을 받아주는 것이 아닌 보험대상자의 건강상태, 직업, 직무 등에 따라 부활 승낙여부를 결정하고 있으며 부활 청약을 거절하거나 부담보와 같은 계약을 체결하여 일부 보장을 제한할 수 있다. ※ 상법 제650조(보험료지급과 지체의 효과) 제2항 계속보험료가 약정한 시기에 지급되지 아니한 때에는 보험자는 상당한 기간을 정하여 보험계약자에게 최고하고 그 기간내에 지
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 피보험자가 보험 계약 기간 중 암으로 진단되었을 때 지급하는 암진단비는 보험약관에서 정한 여러 기준들을 충족해야 보험금이 지급된다. 암진단비 청구 시 제출해야 하는 서류는 크게 2가지로 진단서와 함께 조직검사결과지를 제출해야 하며 보험회사는 청구자가 제출한 진단서와 최종 조직검사 결과를 확인하여 암의 진단 확정 여부를 심사하고 있다. 보험에서 정한 암의 정의는 수술의사나 담당 주치의가 아닌 병리의사에 의한 진단이 내려져야 하고 조직검사, 미세침흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단이 내려져야 한다. 그러나 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암으로 인정될 수 있으나 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 입증할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다. 약관은 수술을 받지 못하는 상황인 경우, 환자의 몸 상태가 좋지 않은 경우, 종양이 위험한 위치에 있어 조직검사가 불가능하거나 어려운 경우 등 조직검사가 불가능한 상황에서 환자의 담당의사가 암으로 진단한 경우 그 임상학적 진단을 암으로 인정한다는 규정이다. 보험약관에 임상학적 진단에 관한 규정이 있으며 의사가 암으로 진단
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 양성 뇌종양 진단 시 약정한 금액을 지급하는 특약이 있다. 양성 뇌종양으로 진단만 받으면 바로 보험금이 처리될 것 같지만 세부적인 약관 기준을 살펴보면 까다로운 조건들이 명시되어 있다. 양성 뇌종양의 정의 및 진단확정 (약관 규정 중 일부) 양성 뇌종양이라 함은 생명에 치명적이며 암이 아닌 뇌에 발생한 병리조직학적 양성 뇌종양을 말하며 뇌에 손상을 줄 수 있는 머리 내의 종양을 포함합니다. 신경외과적 절제가 반드시 필요한 것으로 판단되거나, 수술을 할 수 없는 경우에는 영구적인 신경학적 결함의 원인이(수술로 인해) 될 수 있는 경우를 말하며, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의 정맥기형 또는 동맥기형은 양성뇌종양으로 보지 않습니다. 약관 규정을 살펴보면 우선적으로 피보험자의 뇌종양은 생명에 치명적이지만 병리조직학적으로 양성 진단이 되어야 한다. 양성이 아닌 다른 등급으로 판정될 경우 (경계성종양 등) 양성 뇌종양의 범위에 포함되지 않는다. 뇌에 손상을 줄 수 있는 머리내의 종양이어야 하는데 뇌손상을 일으킬 가능성이 낮거나 작은 크기의 종양 등은 해당 규정의 예외가 될 수 있다. 발견된
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험의 대표적인 특약 중 하나가 사망보험금이다. 사망보험금은 보험대상자인 피보험자가 사망하였을 때 지급하는 방식으로 종류가 다양하다. 대표적으로 손해보험회사의 상해사망, 질병사망, 생명보험회사의 일반사망, 재해사망 등의 사망보험금이 대표적이며, 피보험자의 사망 자체를 보상하는 보험보다는 특정한 사유로 사망하였을 때 지급하는 방식의 보험금이 더 많다. 예를 들어 재해사망 보험금은 한국질병사인분류 S00~Y84 코드로 분류되는 우발적인 외래의 사고를 직접적인 원인으로 사망했을 때 지급되는 방식으로 경미한 외부요인, 재해사망으로 보지 않는 여러 면책 사유들이 약관에 명시되어 있다. 따라서 재해사망 보험금 심사는 우발적인 외래의 재해사고가 발생하였는지, 재해사고를 직접적인 원인으로 사망하게 되었는지, 면책 사유에 해당되는지 등 여러 내용을 확인하고 있다. 망인의 사인이 명확하게 밝혀지는 경우도 있지만 사망의 원인이 불분명하여 경찰의 부검 필요의견이나 유족요청 등에 의하여 부검이 진행되는 경우가 있다. 부검시행 후 부검감정서에는 다양한 내용이 기록되며 기재된 내용에 따라 사망보험금 보상 관계가 달라지기도 한다. 부검감정서는 정보공개청
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서 보상 대상이 되는 질병이나 사고 등은 보험약관을 확인해야 한다. 암보험의 경우 보상 대상이 되는 종양들을 구분하고 있으며 우리나라의 질병분류를 기준으로 하고 있다. 약관에서 정한 보험금 지급 대상은 아래와 같다. (보험마다 상이) 제자리암은 과거 상피내암과 동의어로 용어는 다르지만 질병분류코드는 과거의 상피내암 분류나 현재의 제자리암 분류가 같다. A~Z코드 중에서 D00~D09코드에 위치한다. 보상 실무에서의 제자리암은 의사가 써준 진단서의 병명이나 코드와 같은 내용으로만 판단하는 것이 아닌 병리의사의 병리조직검사 결과를 토대로 제자리암 진단 여부를 확인하고 있다. 일반적인 암보험에서의 제자리암 진단의 경우 암으로 보험금이 처리될 수 있는 금액의 일부만이 지급되며 보상비율 10~20% 정도로 처리되거나 별도로 보험증권에 기재된 금액이 처리대상이다. 암과 제자리암은 보험금 지급 금액의 차이가 크며 보험료 면제 혜택도 차이가 있다. 암 진단확정 시 차후에 납입해야 할 보험료를 면제하는 보험들이 있지만 제자리암 진단 시에는 보험료를 면제하는 조건은 찾기 힘들다. 제자리암 진단 시 암과 동일한 조건의 보험금을 지급하거나
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 경동맥은 심장에서 나온 혈액을 뇌로 보내는 혈관이다. 경동맥 협착증은 경동맥이 좁아진 상태를 의미하며 죽상동맥경화, 고지혈증, 당뇨병 등이 원인이 되고 있다. 경동맥 협착증 진단 시 질병분류코드 I65.2 코드가 부여되는데 뇌질환 진단비 종류에 따라 보험에서도 보상 대상이 될 수 있다. 뇌졸중 진단비 약관 규정 뇌졸중이라 함은 뇌졸중 분류표에 해당하는 1. 지주막하출혈, 2. 뇌내출혈, 3. 기타 비외상성 두개내 출혈, 4. 뇌경색증, 5. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 6. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병을 말합니다. 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사는 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 의료자문은 보험금 지급의 적정성을 따져보기 위한 절차로 다른 의료기관의 의사에게 진단, 치료, 검사 결과 등에 관한 의학적인 자문을 구하는 방법이며 다양한 보험금 청구 건에서 진행되고 있다. 보험금 과다청구로 인한 보험료 인상이나 보험사기 확인 등 전체 가입자를 위한 좋은 취지도 있지만 아주 오래 전부터 보험금 지급 거절의 근거마련을 위한 절차로 악용되기도 하여 관련 민원이 많이 발생하고 있다. 모든 청구 건이 의료자문 절차를 거치는 것은 아니지만 보험금 지급 적정성 확인이라는 명목하에 의료자문 동의서 작성을 청구자에게 요청한다. 의료자문 시 묻는 내용은 가입자의 보험금 청구 건의 종류, 진단내용, 검사 결과 등에 따라 다른 내용이며 똑같은 보험금 청구건, 똑같은 진단이라고 하더라도 사례에 따라 질문 내용이 달라진다. 의료자문 약관 규정 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에는 여러 종류의 수술비가 있다. 암으로 진단 확정 후 암을 직접적인 치료목적으로 수술을 받았을 때 지급하는 수술부터 질병이나 재해로 인한 수술비, 7대 질병 또는 16대 질병 등 약관에서 정하고 있는 특정 질병군에 대한 수술 시 지급하는 유형 등 다양한 종류가 있다. 약관에는 수술비 지급 대상이 되는 범위를 정하고 있으며 어떠한 수술을 인정하는지 수술의 정의를 규정하고 있다. 수술비 지급 대상에 해당이 되는지를 다투는 분쟁도 있지만 수술의 행위가 보험에서 정한 방식이 아니라는 이유로 분쟁이 발생하는 경우가 있다. 병원에서 시술이라고 하여도 보험 약관에 정의하는 수술에 해당하는 시술이라면 수술비 처리를 받을 수 있다. 시술, 수술 등의 용어의 정의가 중요한 것이 아닌 보상 대상으로 정해진 진단의 확정 여부, 직접적인 치료 목적의 수술, 수술 행위 상의 절제, 절단 여부 등이 수술비 지급에 있어 쟁점이 되고 있다. 보험 약관에서의 수술의 정의는 아래와 같다. 수술의 정의 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 각종 보험금의 기본적인 지급 사유는 피보험자가 “보험기간 중” 보험금 지급 대상으로 정한 사유에 해당 사항이 되어야 한다. 암 보험의 경우에도 “보험기간 중” 보장개시일 이후에 암으로 진단이 확정되었을 때 보험금을 지급한다. 암 보험금의 지급사유 “보험기간 중”에 보험금 지급에 관한 세부규정에서 정한 보장개시일 이후에 약관에서 정한 암의 정의 및 진단 확정의 암으로 진단이 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 금액을 지급 암으로 진단되는 과정은 다양하며 상당한 기간이 소요된다. 종양을 확인하는 여러 검사가 진행되어야 하고 일부 조직을 채취하여 생검으로 악성 여부를 확인하기도 하며 담당의사의 수술 결정이 있는 경우 수술일자를 잡기도 하며 수술 후에도 병리검사를 시행하여 최종적으로 어떤 행동양식을 가진 종양인지 확인하게 된다. 최초 검사부터 수술 및 조직검사, 항암치료 등을 받는 과정은 기간이 소요되는데 보험 기간 만료를 앞두고 담당의사에게 암 진단을 받았으나 보험 기간 만료 이후에 수술을 받는 경우가 있다. 의사가 암으로 판단하여 수술을 결정하였지만 보험에서의 암의 진단 확정 방식인 병리검사가
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 계약 전 알릴 의무는 보험 가입 시 가입자가 이행해야 할 의무다. 보험 가입 과정에서 보험가입자는 보험사가 질문하는 중요한 사항에 대하여 성실하게 알려야 할 의무가 있다. 대면 계약의 경우 가입 과정 중 작성하는 서류에 사실대로 기재해야 하며 전화 등을 이용한 보험 계약에서는 상담사의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무 절차가 진행되고 있다. 대면 계약에 있어서 설계사나 모집인에게 말로만 알리고 서류에 작성하지 않았다면 계약 전 알릴 의무 위반으로 인정되고 있으므로 질문 내용을 잘 읽고 해당 사항이 있다면 반드시 서류에 기재하고 서명을 해야 한다. 이 의무를 성실하게 이행하지 않은 경우 보험회사가 별도로 정한 방법에 따라 보험 계약을 강제로 해지할 수 있으며 보험금 지급도 거절할 수 있다. 또한 그동안 납입했던 보험료를 그대로 돌려받는 것이 아닌 해지환급금 기준으로 환급되기 때문에 보험에 가입한 기간, 해지시점 등에 따라서 해지환급금이 없거나 납입 보험료 대비 적은 금액을 돌려받게 된다. 보통약관의 [계약 전 알릴 의무 위반의 효과] 회사는 계약자 또는 피보험자가 약관에서 정한 계약